Downloads: 1
[2ad95d]:
/
FORM02.DOC
57 lines (57 with data), 35.8 kB
╨╧рб▒с > ■ A C ■ @ ье┴ ` Ё┐ bjbjцЗцЗ 5$ Дэ Дэ ┘ A д p $ | | | 8 ┤ ╨ 4 Ф B$ · $ 4 4 4 4 4 4 4 └ ┬ ┬ ┬ 3 ї ! $ <% h д' n ч# 4 4 4 4 4 # т 4 4 №# " " " 4 4 4 └ " 4 └ " ▓ ╘ ╘ 4 ╫L╠VС┼ | D 4 ╘ ╝ $ 0 B$ ╘ ( x X ( ╘ ( ╘ 0 4 4 " 4 4 4 4 4 # 9! ╠ ╨ R 4 4 4 B$ 4 4 4 4 Ф Ф Ф $ ╕ ─ Ф Ф Ф ╕ 0 $ T l
SHOCK TRIAL
CATH LAB COMPLICATION
Form 02
INSTRUCTIONS: COMPLETE FOR ALL TRIAL PATIENTS WHO UNDERWENT CORONARY ANGIOGRAPHY AND/OR PTCA. PLEASE COMPLETE ALL QUESTIONS.
A. IDENTIFICATION
A1. Clinic Site Code and Patient I.D.
ID LABEL HERE
Sample Listing of Eight Patients
MERGEFIELD TABLE лTABLE╗ NEXT лNext Record╗
A2. Date of Admission ___ ___ / ___ ___ / ___ ___
MO DAY YEAR
MERGEFIELD TABLE лTABLE╗ NEXT лNext Record╗
A3. Date Form Completed ___ ___ / ___ ___ / ___ ___
MO DAY YEAR
MERGEFIELD TABLE лTABLE╗ NEXT лNext Record╗
A4. Person Completing Form _______________________
(NAME - PLEASE PRINT)
B. CATH LAB COMPLICATION
B1. Patient died in Cath Lab 1. No 2. Yes
MERGEFIELD TABLE лTABLE╗ NEXT лNext Record╗
B2. Emergency bypass surgery required directly from
Cath Lab, due to a procedural complication 1. No 2. Yes
MERGEFIELD TABLE лTABLE╗ NEXT лNext Record╗
B3. Other emergency surgery required due to a
procedural complication 1. No 2. Yes
Specify:________________________________
________________________________ MERGEFIELD TABLE лTABLE╗ NEXT лNext Record╗
MERGEFIELD TABLE лTABLE╗ NEXT лNext Record╗
MERGEFIELD TABLE лTABLE╗ NEXT лNext Record╗
If B1, B2, or B3 is YES, please fax immediately to: NEW ENGLAND RESEARCH INSTITUTES,
Attn: Lynn Sleeper (FAX 617-926-1142)
SHOCK TRIAL - Form 02 - Version 3.0 Date 9/23/96
% & p Р ╢ ╗ ╔ є Ї % & 8 9 @ B H I V W X ░ ▒ ├ ·єьхьх▄х╓╧╓╚х╓╡вУвВвУrВвl╓YJ h
> h *З CJ OJ QJ aJ %j h
> h *З CJ OJ QJ UaJ
h]>╕ CJ j hДT▄ CJ OJ QJ UaJ !hДT▄ CJ OJ QJ aJ mH nH u h
> h]>╕ CJ OJ QJ aJ %j h
> h]>╕ CJ OJ QJ UaJ %hн
3 h]>╕ CJ aJ fH q╩
h? 5БCJ
h? >*CJ
h? CJ h? 5Б>*CJ
h? 5БCJ
h? 5БCJ
h? 5БCJ
h? CJ
% & . / ╢ ╖ ╕ ╩ ╦ ╠ є Ї ¤ ╓ ╓ ╓ ╓ ╓ ╓ ▓ ¤ ¤ л л л Я Р Р $
╞ h╨ $If a$
╞ h╨ $If
╞ h╨ # $d %d &d 'd N╞ O╞ P╞ Q╞ & $$d %d &d 'd N╞ O╞ P╞ Q╞ a$ ┘
¤¤ % X П п ░ ┤ н в w н P н &
╞G h╨аp@ и xрH░d╠А4шP╕ И Ё X +
╞J h╨8аp╪ @ и xрH░АшP╕ И Ё X └! gd]>╕ $5$9D a$gd]>╕
╞ h╨ J kd $$If Цl 4Ф ■╓0 Ф дф! @ Ў ╓ ╓ ╓ ╓ 4╓
l aЎ f4 ├ ─ ╦ ═ ╙ ╘ с т <
=
O
P
W
Y
_
`
m
n
╒
ъ
' ( : ; B D J K X Y Ь ╝ ╧ ╨ т у ъ ь Є є ▓ │ ┤ ╞ ╟ ╬ ╨ ╓ ╫ ф х ц ч ∙ ·
ь█ь╠╝█ь╢ь╠ь█ь╠╝█ь╢п╢и╢ь╠ь█ь╠╝█ь╢п╢ь╠ь█ь╠╝█ь╢вь╠ь█ь╠╝█ьЦь╠ь█ h? CJ OJ QJ aJ
h *З CJ
h? 5БCJ
h? >*CJ
h? CJ j hДT▄ CJ OJ QJ UaJ h
> h *З CJ OJ QJ aJ !hДT▄ CJ OJ QJ aJ mH nH u%j h
> h *З CJ OJ QJ UaJ ;░ у
<
o
к
╨
╤
╥
э
ю
╪ ╤ к ╪ ╪ ╪ ╤ ╤ Г Г &
╞> h╨8аp╪ @ и xрH░АшP╕ $If &
╞G h╨аp@ и xрH░d╠А4шP╕ И Ё X
╞ h╨ &
╞G h╨8аp╪ @ и xрH░АшP╕ И Ё X
ю
я
Ё
ё
' Z [ Р ╧ ╢ Ф Ф o Ф Ф Ф G (
╞J h╨8аp╪ @ и xрH░АшP╕ И Ё X └! %
╞D h╨8аp╪ @ и xрH░АшP╕ И Ё "
╞> h╨8аp╪ @ и xрH░АшP╕ H kdw $$If Цl 4╓0 Ф t р а Ў ╓ ╓ ╓ ╓ 4╓
l aЎ f4 ╧ 2 c О ц
L
б
╫
╪
┘
╫ ╫ ╫ ╫ ╫ ╫ ╫ ╫ ░ ░ k ╫ E kd▄ $$If Цl 4╓ Ф Ї& `' ╓ ╓
Ў ╓ ╓ ╓ ╓ 4╓
l aЎ f4p╓
&
╞> h╨8аp╪ @ и xрH░АшP╕ $If (
╞J h╨8аp╪ @ и xрH░АшP╕ И Ё X └!
,
-
4
6
<
=
J
K
┘
┌
▄
▌
▀
р
т
у
х
ь▌═╝ь╢гФг╝гФ═╝гОЖВЖВЖВЖВ}yВО h∙Kс h∙Kс 5Бh? j h? U
h? CJ h
> h∙Kс CJ OJ QJ aJ %j h
> h∙Kс CJ OJ QJ UaJ
h *З CJ !hДT▄ CJ OJ QJ aJ mH nH u j hДT▄ CJ OJ QJ UaJ h
> h *З CJ OJ QJ aJ %j h
> h *З CJ OJ QJ UaJ ┘
█
▄
▐
▀
с
т
ф
х
¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ Ё ю ¤ ¤ ╞ (
╞J h╨8аp╪ @ и xрH░АшP╕ И Ё X └!
$$d N╞ a$
3 0P P ░╨/ ░р=!░8"░8#Р8$Р8%░ ░╨░╨ Р╨ u $$If Ц !v h5╓ 5╓@ #v #v@ :V Цl 4Ф ■Ў Ў 5╓ 5╓@ /╓ 4╓ f4c $$If Ц !v h5╓ р5╓а#v р#vа:V Цl 4Ў Ў 5╓ р5╓а4╓ f4z $$If Ц !v h5╓ `'#v `':V Цl 4 ╓ ╓
Ў Ў 5╓ `'/╓ 4╓ f4p╓
Ж Ь H @ё H N o r m a l 5$ 7$ 8$ 9D H$ _HmH sH tH D A@Є б D D e f a u l t P a r a g r a p h F o n t V i@є │ V T a b l e N o r m a l :V Ў 4╓ 4╓
l aЎ ( k Ї ┴ ( N o L i s t 4 @ Є 4 F o o t e r
╞ р└! 4 @ 4 H e a d e r
╞ р└! $ ! аzЩ ! аzЩ L
% & . / ╢ ╖ ╕ ╩ ╦ % X П п ░ у < o к ╨ ╤ ╥ э ю я Ё ё ' Z [ Р ╧ 2 c О ц L б ╫ ╪ `' <_ `' рИ `' <_ `' x╛ `' <_ `' x╛ `' x╛ `' └О `' x╛ `' x╛ `' x╛ `' x╛ `' x╛ `' x╛ `' x╛ `' ╠Ф `' x╛ `' x╛ `' x╛ `' ╠Ф `' x╛ `' x╛ `' ╠Ф `' x╛ `' x╛ `' x╛ `' x╛ x╛ ╚ x╛ x╛ `' x╛ `' x╛ `' x╛ `' ╠Ф `' x╛ `' x╛ `' x╛ `' ╠Ф `' x╛ `' x╛ `' x╛ `' x╛ `' DS `' ╠Ф `' ╠Ф И& x╛ И& x╛ Ё| `' x╛ `' tA
% & . / ╢ ╖ ╕ ╩ ╦ ╠ є Ї % X П п ░ у < o к ╨ ╤ ╥ э ю я Ё ё ' Z [ Р ╧ 2 c О ц L б ╫ ╪ ┘ █ ▄ ▐ ▀ с т ф х Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А й 0 А А а й 0 А А А й 0 А А а Щ 0 А А а Ш 0 А А А Ш 0 А А Ш 0 А А Ш 0 А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А Ш 0 А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А й 0 А А а й 0 А А а Щ 0 А А а Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А Ш 0 А А Ш 0 А А Ай 0 А А А й 0 А А а Щ 0 А А а Ш 0 А А АШ 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А А Ш 0 А А Ш@ 0 А А Ш 0 А А А Ш 0 А А
% & . / ╢ ╖ ╕ ╩ ╦ ╠ є % X П п ░ у < o к ╨ ╤ ╥ э ю я Ё ё ' Z [ Р ╧ 2 c О L б ╫ ╪ ┘ yЙ 0 yЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 а{Й 0 ╫ `╢ ╖ <<" аyЙ 0 АЪ@ 0 А А Ъ@ 0 А А {Й 0 АyЙ 0 АyЙ 0 А{Й 0 АyЙ 0 АyЙ 0 А{Й 0 А{Й 0 АyЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 аyЙ 0 а аyЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 А{Й 0 АyЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 А{Й 0 АyЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 АyЙ 0 А{Й 0 А{Й 0 АyЙ 0 АyЙ 00 а О ┬ а
0@ _A ^ Ч ╖ ╕ P Аy╔ 0 АЪ А А ! @ @ @ C ├
░ ю
╧ ┘
% 8 @ A H V ░ ├ ╦ ╠ ╙ с < O W X _ m ' : B C J X ╧ т ъ ы Є │ ╞ ╬ ╧ ╓ ф ц ∙ , 4 5 < J ;T ХА) ХА;T ХА) ХА;T ХА) ХА;T ХА) ХА;T ХА) ХА;T ХА) ХА;T ХА) ХА;T ХА) ХА ┘ Т ┴ 4 > l n ┘ : : : У ╠ Ї ё ' [ ╧ L п ╪ ┘ ┘ ┘ █ █ ▄ ▄ ▐ ▀ с т ф х Q C : \ D o c u m e n t s a n d S e t t i n g s \ s h a r k n e s s \ D e s k t o p \ S H O C K C o d e B o o k \ R T F \ A L L 0 2 D a t a M a n u a l . r t f х ? *З ЖХ ]>╕ ДT▄ ∙Kс У ╩ ╦ ╠ є ╨ ╤ ╥ э ю я L ╫ ╪ ┘ █ ▐ с ф Ad 0 Ц Ц Ц @\\SHOEFLY\Front1 Ne02: winspool HP LaserJet 5Si MX \ \ S H O E F L Y \ F r o n t 1 ▄ 4C А ъ
od X X L e t t e r DINU" 4 ╡ць \ \ S H O E F L Y \ F r o n t 1 ▄ 4C А ъ
od X X L e t t e r DINU" 4 ╡ць А ╔ ╔ L="Ц Ц ╔ ╔ 0 C : \ . . . \ A L L 0 2 D a t a M a n u a . . . t h ! є ┬ └ S E L E C T * F R O M C : \ D o c u m e n t s a n d S e t t i n g s \ s h a r k n e s s \ D e s k t o p \ S H O C K C o d e B o o k \ R T F \ A L L 0 2 D a t a M a n u a l . r t f P @ U n k n o w n GР Зz А T i m e s N e w R o m a n 5Р А S y m b o l 3&Р Зz А A r i a l C5Р S A S M o n o s p a c e & ├ИV ╨ h д ж╠Ч& ▀ · Г
▀ ·
!V Д е└x x А24 ╫ ╫ V Д ▀ HX Ё ? ф ]>╕ 2 f o r m 0 2 , c a t h l a b J o h n L e e S H a r k n e s s ■ рЕЯЄ∙OhлС +'│┘0 Д Р Ш ┤ └ ╘ р Ї
4 @ L
X d l t | ф form 02, cath lab John Lee Normal.dot SHarkness 12 Microsoft Office Word @ dЙ @ @ ZКв2з╗@ Ёw╩VС┼ ▀ · ■ ╒═╒Ь.УЧ +,∙о0 h p Ш а и ░ ╕ └ ╚ ╨
╪ Ў ф New England Research Institutes
╫ ╪ form 02, cath lab Title
■ ■ ! " # $ % & ' ( ) * + , - . / ■ 1 2 3 4 5 6 7 ■ 9 : ; < = > ? ■ ¤ B ■ ■ ■ R o o t E n t r y └ F Ё█S╠VС┼D А D a t a
1 T a b l e ( W o r d D o c u m e n t 5$ S u m m a r y I n f o r m a t i o n ( 0 D o c u m e n t S u m m a r y I n f o r m a t i o n 8 8 C o m p O b j q ■ ■
└ F Microsoft Office Word Document
MSWordDoc Word.Document.8 Ї9▓q